17 de fevereiro de 2013

Gestão de Saúde em NR 35 - Trabalhos em Altura - Parte II


Aqui damos continuidade na postagem

 

Conclusão: não cabe sua utilização como método de rastreio em saúde ocupacional.

*      ECG e Teste de Esforço (ergométrico):
Apesar das doenças cardiovasculares serem as principais causas atuais de morbidade e mortalidade, especialmente a cardiopatia isquêmica e a insuficiência cardíaca, não existe nenhum estudo científico que autorize a validade desses testes como ferramenta de triagem de doenças em grandes populações de modo indiscriminado, dirá sua aplicação em uma amostra menor como é a de saúde do trabalhador. Assim a utilização desses métodos, é empírica e sem evidências científicas de valor comprovada.
O ECG tem sensibilidade limitada na identificação de indivíduos com afecções  específicas capazes de desencadear eventos futuros. Ele tem mais valor quando aplicado no seguimento de doença cardíaca conhecida.
O ECG apresenta melhor eficácia comprovada quando associado ao encontro de fatores de risco para doença cardíaca percebidos na anamnese e no exame clínico em indivíduos considerados da alto risco. Nesses casos, cabe a sua utilização na investigação complementar de doença cardíaca pré-existente. Lembrar que a doença cardíaca é anualmente 3 a 4 vezes maior nos homens do que nas mulheres.
Diagnóstico de patologias de origem cardíaca (que podem levar a morte súbita) por intermédio do ECG é baixo. Entendendo por patologias de origem cardíaca com relevância para ocasionamento de morte súbita as seguintes: Wolff Parkinson White, cardiomiopatia hipertrófica, bloqueios do ramo esquerdo, fibrilação atrial.
Em relação ao teste ergométrico existe uma corrente contra a sua utilização em função do seu custo –efetividade (não compensa), pois a capacidade diagnóstica desse teste está relacionada com o tipo de população selecionada  em função da prevalência. Além disso, o número de falso positivos como indicador de doença coronariana (infra-desnivelamento ST), é da ordem de 30% nas mulheres. Existe uma corrente do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia que é a favor da utilização desse exame como rotina em homens acima de 45 anos e em mulheres acima de 55 anos independente da existência ou não de fatores de risco. Idem aplicação para todos os trabalhadores que tenham ocupações profissionais de alto risco ou aqueles que desempenham funções que exigem responsabilidade grande com a coletividade ou ainda que tenham risco elevado para doença arterial coronariana como os diabéticos e obesos. Seria uma medida preventiva para afastar mal súbito de origem cardiológica.
Lembrando que ECG e teste ergométrico normais não afastam a possibilidade de morte súbita, imagine em um canteiro de obra com 200 trabalhadores em diferentes idades tendo que fazer ECG para poderem executar tarefa em altura. É um custo –benefício desnecessário quando vemos que a sensibilidade desses testes é absurdamente limitada para serem utilizados como rastreio de doença cardíaca. Só teria validade o uso desses métodos caso exista na clínica evidências de fatores de risco que levem a possibilidade de doença cardíaca prévia.
Se o médico coordenador optar por fazer esses exames apesar dos esclarecimentos acima citados, então que os exames sejam realizados anualmente que é o que a corrente a favor do emprego dos mesmos recomenda.


*      Glicemia de jejum e hemoglobina glicada:
A indicação de sua utilização conjunta seria diagnóstico de diabetes, com a intenção de poupar tempo na repetição de exames para confirmação de resultado, que só ocorre em uma única situação que será descrita abaixo.
Esses exames são fundamentais quando se detectam na clínica elementos de risco que podem ser indicadores da presença de doença:
§  doença em parente de primeiro grau (pai,mãe,irmão,filho)
§  alterações da glicemia em exames anteriores
§  obesidade (IMC acima de 25)
§  sedentarismo
§  dislipidemia
§  doença cardíaca associada
§  circunferência abdominal acima de 88cm nas mulheres e 102 cm nos homens
§ história pregressa em mulheres de SOMP (síndrome dos ovários micropolicísticos),diabetes gestacional, deu a luz a recém –natos com 4Kg ou mais.
Obs: recomenda-se fazer de rotina pelo menos uma glicemia anual em adultos acima de 45 anos mesmo sem a existência de fatores de risco.
Características comparativas da glicemia de jejum x hemoglobina glicada:
Glicemia de jejum
Hemoglobina glicada
Avalia a glicemia momentaneamente
Espelha a glicemia de 3 meses, sendo que 50% dela corresponde aos níveis do último mês
Sofre variações com a dieta e exercício. Depende de 8 horas de jejum para ser realizada
Não sofre variações com a dieta exercício
Valores de normalidade em torno de 100 mg/dl
Valores de normalidade 4 a 6%
*Diagnóstico de diabetes : 2 glicemias acima de 126mg/dl
*Diagnóstico de diabetes : 2 avaliações acima de 6%

OBS: *notar que são exigidas duas medições alteradas para fazer diagnóstico de diabetes, portanto uma medida somente não excluí a possibilidade de diabetes. Em saúde ocupacional existe pressa na contratação e fazer duas medições em tempo distintos causa um atraso no processo, daí a utilização das duas ao mesmo tempo aumenta a segurança do resultado e evita a necessidade de repetição, exceto em uma única situação que será citada.
Os valores de hemoglobina glicada são mais confiáveis do que aqueles obtidos na glicemia de jejum, só oferecem risco de resultados falsos na presença de anemia ou em função de perdas sanguíneas, onde se recomenda a utilização da frutosamina (espelha a glicemia das últimas 4 a 6 semanas, seus valores de normalidade variam de um laboratório para outro). Ela também tem aplicação nos casos de uso de eritropoietina, doenças da hemoglobina ou ainda na presença de insuficiência renal crônica. A frutosamina não é tão boa quanto à hemoglobina glicada.
A hemoglobina glicada é a combinação não enzimática da cadeia β da hemoglobina A na presença de glicose.
Resultados dos dois testes e sua utilização prática em saúde ocupacional (trabalho em altura) :


Glicemia de jejum
Hemoglobina glicada
Trabalho em altura
Normal < 100 mg
Normal entre 4-6%
aptidão
Alterada >100 mg e <126 mg/dl
ou
>126mg/dl
Alterada > 6%
inaptidão
*encaminhar para o endócrino
Alterada >100 mg e <126 mg/dl
ou
>126mg/dl
* pode ser falso-positivo (exemplo: não fez jejum adequado)
Normal entre 4-6%
Repetir glicemia de jejum antes de definir a aptidão ou não para o trabalho em altura
Normal < 100 mg
Alterada > 6%
inaptidão
*encaminhar para o endócrino

Lembrando que diabetes é uma doença que estando ou não compensada, foi considerada no protocolo da ANAMT de 2004 como patologia que inviabiliza o  trabalho em altura.
Portanto, esses exames tem validação para serem utilizados no trabalho em altura e devem ser realizados anualmente.
*      Hemograma:
Exame de baixo custo, de simples execução e de resultado rápido que pode ser utilizado para rastreio de infecção, imunodepressão, anemia e possibilidade de sangramento, isso porque ele faz uma avaliação quantitativa e qualitativa de todos os elementos do sangue: plaquetas, glóbulos brancos e série vermelha. Não existe dúvida que a realização desse exame é de grande valia nos trabalhos em altura e que ele deve ser repetido anualmente.
Dos itens que são possíveis de serem avaliados pelo método citado o único fator que suscita dúvida para permissão ou não para tarefa em altura é a alteração da série vermelha pela presença de anemia. As demais condições acima aventadas por si só, contra-indicam o trabalho em altura até que ocorra normalização dos valores.
Assim, essa seção do trabalho estará voltada para análise anemia x trabalho em altura e para estudo da série vermelha interessa avaliação conjunta da hematimetria, hematócrito, hemoglobina, índices eritrocitários, contagem de reticulócitos e hematoscopia (análise do esfregaço de sangue periférico).
Os valores hematológicos da série vermelha variam com sexo, idade, raça, hemodiluição, hemoconcentração e com a leucocitose (alteração da série branca para mais). Assim, em relação ao sexo, temos: os homens tem maiores índices do que as mulheres muito provavelmente pela influência dos fatores hormonais (androgênio) , e por não menstruarem. As crianças por sua vez apresentam valores diferentes dos adultos principalmente na série branca, pois é comum apresentarem leucocitose e linfocitose (fator idade), e a raça negra apresenta níveis de hemoglobina mais baixos (0,5 a 0,6 g/dl), quando comparada com outras.
Condições que levam a hemodiluição tais como: gravidez, hiperhidratação e anasarca (edema generalizado), assim como a hemoconcentração (uso de diuréticos, ocorrência de gastroenterite ), também alteram os valores de normalidade.
Os valores normais expressam a variação em 95% da população estudada
De maneira geral, os valores aceitos internacionalmente são os descritos na tabela abaixo:



 Valores normais da série vermelha

Mulheres
Homens
Hematócrito (%)
36,0–45,0
41,5–50,4
Hemoglobina (g/dL)
12,3–15,3
14,0–17,4
Hematimetria (x106/mcL)
4,5–5,1
4,5–5,9

Esses parâmetros podem ser modificados em função do método empregado por cada laboratório, mas sempre estarão sinalizados no próprio exame os valores que serão considerados normais.
Deve procurar-se estabelecer uma relação de coerência entre os níveis hematimétricos e os índices eritrocitários. Estes são analisados por fórmulas que expressam valores médios, devendo ser sempre correlacionados com o estudo do esfregaço de sangue periférico em caso de alterações. Estima-se que 15% dos hemogramas exijam a correlação com a hematoscopia.
A hematoscopia fornece informações sobre anormalidades morfológicas que são importantes no diagnóstico diferencial das anemias e somente nela observadas. Assim, pode-se, por meio dela, obter valiosas informações que auxiliam o diagnóstico das anemias hemolíticas (drepanocitose, esferocitose, eliptocitose, microangiopáticas, talassemias), presença de corpos de inclusão (Howell-Jolly, Pappenheimer), presença de ponteado basófilo, eritroblastos circulantes, parasitas (malária), entre outras alterações.
Em relação à anemia estima-se que 90% das anemias sejam causadas por carência de Ferro. A anemia ferropriva e a anemia conseqüente a doença crônica são as mais comuns. As anemias podem ser carênciais (deficiência de ferro, de ácido fólico, deficiência de B12) ou de origem genética que também são hemolíticas (talassemias maior, menor e falciforme), as conseqüentes a doenças clínicas crônicas (doença renal, diabetes, BK e HIV), a sideroblástica (doença relacionada com o cromossoma X, onde se tem defeito do HEME da hemoglobina). As anemias resultantes de deficiência de vitamina B12 ou de folato são chamadas anemias macrocíticas ou anemias megaloblásticas, porque as hemácias são maiores que as normais.

*     
Correlação trabalho em altura e presença de anemia:
Valorizar os sinais e sintomas clínico sobre o método laboratorial: astenia, tonteira, falta de energia, anorexia, sensação de frio ou insensibilidade nas mãos e nos pés, palidez, falta de ar, pulso rápido ou irregular e dor torácica.
Os trabalhadores que possuem anemia ferropriva apresentando quadro sanguíneo corrigido poderão trabalhar em altura. Possuem uma inaptidão temporária para o trabalho em altura em função da sintomatologia e das alterações laboratoriais encontradas que quando revertidas permitem a prática da atividade mencionada.
Anemia megaloblástica inaptidão temporária para trabalho em altura, tratada a alteração sem outras que contra-indiquem o trabalho em altura o empregado será liberado para tarefa.
Anemias hemolíticas de origem genéticas (falciforme, talassemia), como nunca se sabe quando está ocorrendo hemólise e a atividade profissional é de alto risco convém adotar por medida de segurança contra-indicação absoluta para trabalho em altura. Mesmo a talassemia minor que traz pouco impacto clínico, deve-se guardar o mesmo tipo de conduta.
Anemias hemolíticas adquiridas (distúrbios autoimunes : na anemia hemolítica autoimune, o corpo produz anticorpos contra as próprias hemácias; reações transfusionais: resultam de incompatibilidade entre doador e receptor em uma transfusão de sangue. Isso é raro, mas pode ter complicações graves; medicamentos: alguns,como a penicilina, podem desencadear a produção de anticorpos contra as hemácias ou causar a destruição direta das hemácias; destruição física das hemácias: por exemplo, por uma válvula cardíaca artificial ou por uma máquina de circulação extracorpórea durante cirurgia cardíaca; hemoglobinúria paroxística noturna: é uma doença rara em que os três tipos de células do sangue (hemácias, leucócitos e plaquetas) são anormais.Trata-se de uma anemia hemolítica conseqüente a alteração de um gen, mas não é hereditária (não se transmite a próxima geração) ). A presença dessas ocorrências contra-indicam o trabalho em altura.


Anemia aplástica (diminuição de todos os tipos de células produzidas na medula óssea, é a chamada pancitopenia): está contra-indicado o trabalho em altura.
Fatores que podem causar anemia aplástica:
Anemia proveniente de doenças clínicas crônicas: Se ocorrer reversão da doença primária que causa a anemia será possível o trabalho em altura, porém se isso não for possível está proscrito o mesmo.
Anemia sideroblástica é o distúrbio hematológico ocasionado pelo acúmulo de ferro na mitocôndria dos eritroblastos. Tem –se uma síntese alterada do componente heme da hemoglobina. O distúrbio pode estar relacionado a fatores hereditários, como alterações do cromossomo X, ou fatores adquiridos, devido à ocorrência de mielodisplasias, uso abusivo de álcool e drogas e outros. Não se aconselha a colocação de indivíduos em altura que tenham esse tipo de anemia.

*      Avaliação oftalmológica:
A avaliação oftalmológica é oferecida no trabalho em altura como um conforto para o trabalhador na realização da tarefa, pois dificuldade visual pode trazer aparecimento de cefaléia, desatenção, lacrimejamento, prurido, irritabilidade por apresentar menor habilidade de executar trabalhos de precisão. A bateria de exames incluindo acuidade visual, biomocroscopia com tonometria, teste cromático,exame de refração subjetiva e esquiascopia (ou refração computadorizada), deve ser realizada a cada 2 anos para empregados com menos de 40 anos e anualmente para trabalhadores com mais de 40 anos.
A acuidade visual é feita por intermédio do teste de Snellen,e nada mais é do que a avaliação para visão de longe. A acuidade visual normal tem que ser 1 ou 20/20.
O teste de cores mais utilizado é o de Ishihara (poderá ter resultado falso negativo) que serve para avaliação de defeitos congênitos (daltonismo) e dos defeitos adquiridos (alterações dos cones para vermelho, verde e azul; alterações do cristalino ou da pupila; e dos pigmentos maculares). Lembrar que as cores levam a interação do indivíduo com o seu meio social e com seu trabalho. É importante essa avaliação principalmente nas tarefas que demandam perfeita percepção de cores.
A biomicroscopia consiste na avaliação das estruturas dos olhos tais como; cristalino, córnea, irís, conjuntiva, etc... Com lentes adicionais é possível fazer, inclusive fundo de olho.
A esquiascopia ou retinoscopia faz a medição do diâmetro vertical e horizontal dos olhos, pode ser substituída pela refração computadorizada, mas essa tem maior margem de erro (70% porque não considera a acomodação visual do avaliado), do que aquela. A refração computadorizada mede o diâmetro antero-posterior e alterações possíveis da córnea e do cristalino.
O exame de refração subjetiva é a última etapa do exame e consiste na escolha da lente corretiva pelo examinado, o oftalmologista só faz o ajuste. O conforto visual escolhido pelo examinado é soberano sobre qualquer um dos testes aplicados.

*      Avaliação psicológica:
De grande valia no trabalho em altura porque permite uma melhor avaliação do candidato em termos de cognição, iniciativa, comportamento, rastreio de acrofobia e  de questões de ordem social e familiar. Deve ser feita por profissional especializado: psicólogo ou psiquiatra, pois o médico do trabalho que não tiver formação nessas áreas não deve fazê-lo por absoluta falta de competência, para não prejudicar o trabalhador por realização de diagnóstico equivocado.
Quando o grupo for grande e a empresa não tiver psicólogo do trabalho, a saída para que o custo não seja elevado, e o procedimento não deixe de ser efetuado será a aplicação de testes, pelo RH da empresa que sejam capazes de avaliar pelo menos a personalidade dos candidatos, seu comportamento em grupo e suas habilidades para ver se existe aptidão ou não para execução de tarefas em altura. Criar inclusive dinâmicas de grupo com situações que envolvam segurança individual e coletiva para testar a iniciativa de cada um dos participantes nas situações de risco apresentadas.
Recomenda-se que a avaliação psicológica seja realizada pelo menos no admissional, no retorno ao trabalho e a cada 2 anos, salvo situações de ordem médica ou psíquica que demandem revisão em um prazo mais curto.

 
Sugestão de Controle rotineiro do trabalhador que pratica tarefa em altura:

Pode ser considerado a avaliação periódica citada no íten 4.12, alínea b, que deve ser feita além dos exames ocupacionais.
Recomenda-se monitorizar periodicamente este tipo de trabalhador, ele deve comparecer ao serviço médico para medição da pressão arterial (PA), sempre que possível, antes de iniciar a sua tarefa em altura, um profissional da equipe de saúde deve responsabilizar-se por essa medição.
A equipe de enfermagem deve anotar o registro da PA no livro de ocorrências do ambulatório, sobre “o título”: “atividade - liberação para trabalho em altura”- anotar nome e matrícula do empregado, função, setor, local onde será executado o procedimento, nome do responsável pela supervisão do serviço, tempo previsto do trabalho, tipo de atividade que será efetuada, anotar a PA e perguntar a ele se está sentindo-se bem, se fez repouso adequado e se está fazendo uso de alguma medicação, observar comportamento e conduta e, em seguida, registrar as respostas no livro e colher assinatura do mesmo abaixo das anotações efetuadas.
Na presença de alguma anormalidade deve ser solicitada a avaliação do médico da empresa ou suspensão da tarefa prescrita pela própria equipe de enfermagem quando a ocorrência se der fora do horário do médico do trabalho.
Em relação à pressão arterial (PA) os parâmetros aceitos atualmente são: 

CATEGORIA
SISTÓLICA
DIASTÓLICA
Ótima
< 120 mm Hg
< 80 mm Hg
Normal
< 130 mm Hg
< 85 mm Hg
Limítrofe
130 a 139 mm Hg
85 a 89 mm Hg







Consideraremos níveis anormais da PA as seguintes alterações abaixo relacionadas: 

CATEGORIA
SISTÓLICA
DIASTÓLICA
Hipertensão Estágio I (leve)
140 a 159 mm Hg
90 a 99 mm Hg
Hipertensão Estágio II (moderada)
160 a 179 mm Hg
100 a 109 mm Hg
Hipertensão Estágio III (grave)
> 180 mm Hg
> 110 mm Hg










Uma única medida da pressão arterial não caracteriza hipertensão, será necessário fazer a medição da PA no período de 7 dias, no mesmo braço (MSD), de preferência no mesmo período das anteriores (exemplo: se pela manhã sempre de manhã e assim por diante). Se for preciso solicitar parecer do cardiologista.



                VIII.            Caso judicial concreto relacionado com a NR 35 :
TRABALHADOR OBESO: RESPONSABILIDADE DA EMPRESA POR ACIDENTE DE TRABALHO (TRT 3ª região MG)

                    
                   Função: meio oficial de ponte
Tipo físico do trabalhador :1,75 metros e 105 quilos  (*IMC do caso apresentado = 30 kg/m², obesidade de Grau II no limite do parâmetro estabelecido pele OMS (Organização Mundial de Saúde) ).
Tarefa: incluía a subida e descida em escada reta de sete a oito metros todos os dias
Fato : queda
O pedido judicial: Danos Morais
Diferencial: sistema de EPC (sistema de proteção contra queda na escada) e cumprimento de outras regras em segurança
Evidenciou-se: Culpa concorrente, mesmo assim não eximiu a responsabilidade objetiva da empresa
Sentença: pagamento de R$ 20.000,00 da empresa ao empregado.
Fundamento da sentença: A empresa não está livre de sua responsabilidade pela observância de normas técnicas, porque tinha a obrigação de se certificar a respeito das condições físicas do trabalhador, para o exercício de suas funções de forma segura e íntegra. A empresa não realizou o exame do trabalhador.

§  Análise do caso concreto apresentado:

*      Culpa concorrente, mesmo assim não eximiu a responsabilidade objetiva da empresa.
*    A adoção de procedimentos de ordem técnica (mesmo que adequados) na área de segurança não excluem a responsabilidade da avaliação médica do empregado em relação a tarefa que será por ele praticada (se existe aptidão de saúde para tal fim). Então gestão criteriosa de segurança não compensa e nem substitui deficiência de gestão na área de saúde.
*      Outros elementos que não foram citados na peça processual pela juíza, mas que também possuem suma relevância são: análise prévia pelo supervisor direto do trabalhador  se ele tem competências e habilidade suficiente para praticar a tarefa que lhe foi conferida. Se existe perfeito conhecimento técnico do serviço que será praticado assim como dos riscos aos quais estará exposto durante a jornada de trabalho.Certificar-se de que o empregado que vai para altura sabe como enfrentar os contratempos e dificuldades não programadas e que ele recebeu treinamento técnico suficiente e satisfatório para tal.
*      IMC do caso apresentado = 30 kg/m², obesidade de Grau II no limite do parâmetro estabelecido pele OMS (Organização Mundial de Saúde), como situação preocupante e não ocorreu avaliação médica (emissão de parecer para liberação em trabalho de altura)
*      Existe necessidade da empresa agir preventivamente, identificando as patologias médicas prévias existentes na população de trabalhadores ativos,com intuito de evitar o agravamento das mesmas pelas tarefas desempenhadas por eles. E estabelecer plano de metas de educação continuada com a introdução de palestras de saúde, implantação do programa de qualidade de vida no trabalho, colocação de dieta balanceada no cardápio do refeitório da empresa, estabelecimento de parcerias com a rede pública para vacinação preventiva, dentre outras atividades.
*      Deve ser elaborado um plano de resgate em altura que precisa ser difundido na empresa a fim de que todos tenham conhecimento do mesmo
*      Criar condições de infra-estrutura em terra para prestação dos primeiros socorros em caso de acidentes

                       IX.            Considerações Finais:
Lembrar que todas as condições prescritas pela norma (NR35), representam requisitos MÍNIMOS de um conjunto de medidas de proteção que devem ser aplicadas ao trabalhador, para que ele possa executar o serviço em boas condições de saúde e segurança,entretanto esses elementos poderão ser ampliados pelo empregador em questões particulares e específicas.
Saúde e trabalho são direitos sociais essenciais, são inalienáveis e de interesse coletivo.
                          X.            Pensamento Filosófico:
“O maior bem que o homem pode ter é a sua integridade física e mental”. “Para salvaguardar esse bem são necessárias boas práticas de Segurança e Saúde no trabalho em altura, pois homem aranha só existe na ficção”. 


Créditos para a Autora:  
Dra. Monica Pinheiro - Médica do Trabalho , Ergonomista e Bacharel em Direito.
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS



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ANANT. ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE MEDICINA DO TRABALHO. Quais são os exames complementares que devem ser solicitados para os trabalhadores em altura? Disponível em: < http://www.anamt.org.br/?id_pergunta=37&t=FAQ's >. Acesso em: 17 out. 2012. FAQ’s

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